Varizes esofágicas


José Carlos Ferraz da Fonseca

Médico especialista em doenças do Fígado (Hepatologia)



Na foto ao lado (setas verdes), observa-se cordões varicosos (varizes esofágicas) na endoscopia digestiva.
Imagem livremente obtida através da publicação de Hideaki Kodama e cols (AJR 2009; 192:122-130).






























































Pacientes portadores de cirrose hepática apresentam varias complicações relacionadas com o processo evolutivo da doença. As principais complicações seriam: barriga-d’água (ascite), hipertensão portal (complicação progressiva da cirrose hepática), sangramentos, infecções, desorientação (encefalopatia hepática) e outras mais. Das que mais preocupam os médicos, as varizes esofágicas ocupam sempre o primeiro lugar.

O que são varizes esofágicas e porque essas aparecem no cotidiano do paciente cirrótico. A cirrose, estágio final da doença hepática crônica, é a causa mais comum do aumento acentuado da pressão venosa do sistema portal, denominada como hipertensão portal. Assim, podemos conceituar hipertensão portal como: aumento da pressão entre a veia porta e a veia hepática (> 6mmHg). Portanto, se as veias do sistema porta aumentam por pressão, as veias contidas na parede do esôfago e estomago dilatam-se e podem ocasionar ruptura.

São excepcionalmente raras as complicações clinicas da cirrose hepática que não estão diretamente relacionadas com a hipertensão portal. Pacientes cirróticos em estágio inicial não apresentam durante a consulta médica, sinais e sintomas que possam sugerir o diagnostico de hipertensão portal.

A hipertensão da veia porta pode ser classificada como: pré-hepática, que caracteriza-se pelo aumento da resistência nas veias porta ou esplênica (formação de trombos, compressão tumoral); hepática (cirrose, esquistossomose, hepatite alcoólica, toxinas); pós-hepática (doenças cardíacas, trombose).

Como sabemos, a principal complicação da hipertensão portal é a ruptura das varizes esofágicas, principalmente entre pacientes com cirrose hepática descompensada (albumina baixa, infecções, barriga d’água, encefalopatia hepática, uso de drogas para disfunção erétil). Quando ocorre tal ruptura, observa-se hemorragia digestiva. O quadro de hemorragia pode ser discreto ou exacerbado. Quando discreto, ocorre o relato de fezes escuras pelo paciente. Se exacerbado, o paciente tem inicialmente enjoos (acumulo de sangue vivo no estomago) e depois vomita sangue (hematêmese), que pode ser vivo ou coagulado. Outro sinal é a presença de sangue nas fezes (melena).

A endoscopia digestiva alta é o melhor método de diagnóstico para a detectação das varizes esofágicas e gástricas. Estudos revelam que 40% dos pacientes cirróticos compensados apresentam varizes no esôfago. Entre cirróticos descompensados, o percentual é bem maior, em torno de 60%.

No exame endoscópico, o calibre das varizes revela o grau de gravidade. O exame endoscópico permite medir a pressão das varizes, tratar varizes sangrantes ou não (ligadura ou esclerose das varizes). Se o calibre é fino, não indicamos qualquer procedimento terapêutico, apenas monitoramos. Se as varizes são de médio ou grosso calibre, temos como conduta profilática indicar a devida ligadura ou esclerose por endoscopia.

No tratamento das varizes esofágicas podemos utilizar varias drogas, tentando reduzir a pressão da veia porta. Porém, só indicamos o tratamento com drogas se ocorrer sangramento prévio. É importante frisar que após o primeiro episodio de sangramento varicoso, a probabilidade de ressangramento é bastante elevada, variando e 40% a 70% dos casos. Quando ocorre ressangramento, a mortalidade é muito alta.

O que podemos concluir com este artigo? Na minha clinica diária, ao diagnosticar um paciente com cirrose hepática, independente da causa, sempre indico estudo endoscópico digestivo, método este que dá ao médico assistente bastante segurança, evitando assim surpresas desagradáveis no dia-a-dia. Se o prezado leitor é cirrótico, compensado ou não, procure trimestralmente seu médico, pois só assim você evitara complicações maiores referentes à sua doença. A hemorragia digestiva por ruptura das varizes esofágicas é a meu ver, a mais dramática situação de urgência em que um ser humano enfrenta, seja ele o paciente, familiar ou o médico que o atende.

Recomendamos aos pacientes portadores de varizes esofágicas o que se segue: procure seu médico pelo menos duas vezes por ano (paciente com varizes de esôfago geralmente exige um acompanhamento permanente); fezes escuras tipo “borra de café”, podem ser o primeiro sinal de ruptura das varizes; evite deglutir alimentos cortantes (torradas ou bolachas); alimente-se de pequenas porções e mastigue bem; evite alimentos rugosos (ervilha de grão rugoso, milho, pipoca); fuja de drogas para disfunção erétil (Viagra ou Cialis); se usar bebida alcoólica, esqueça, pois o álcool é um doce veneno para o cirrótico; tenha cuidado com o aumento brusco da pressão intra-abdominal, como um espirro, um ataque de tosse, ou um esforço ao defecar, pois pode provocar rompimento das varizes.