Vírus da hepatite A (VHA): o que você precisa saber
José Carlos Ferraz da Fonseca

Médico especialista em Doenças do Fígado (Hepatologia)

Imagem (microscopia eletrônica) revelando partículas esféricas do VHA (setas vermelhas). Foto gentilmente cedida pelo Dr. Feinstone (descobridor do VHA).


O vírus da hepatite A (VHA) é um enterovírus (vírus presente no intestino), replica-se nas células hepáticas (hepatócitos) e, como consequência, provoca morte (necrose) do tecido hepático. O vírus A penetra no organismo habitualmente pela via oral, utilizando como veículo a matéria fecal. É excretado nas fezes, através da bile (substância amarelo-esverdeada secretada pelo fígado e excretada pelas fezes).

Sabemos que o VHA tem distribuição universal. Sua incidência (número de casos novos de hepatite aguda pelo VHA) e prevalência estão primariamente relacionadas às péssimas condições de saneamento básico e higiene. Em Manaus, a infecção pelo VHA apresenta-se sempre de caráter epidêmico e temos uma das maiores taxas de prevalência de infecção por este agente viral no Brasil. No estado do Amazonas, entre crianças menores que cinco anos a prevalência de infecção pelo VHA (presença no soro de anticorpos contra o VHA, indicando infecção passada) alcança percentuais que variam de 26% a 34% da população estudada. Em países desenvolvidos, as taxas de prevalência variam de 0,4% a 8% entre menores que cinco anos de idade.

Os fatores de risco da infecção pelo VHA seriam: más condições sanitárias e de higiene, período de chuvas (enchentes), água não potável, alimentos contaminados e aglomerado de pessoas.

Como uma pessoa adquire o vírus da hepatite A? Em suas palestras, um grande parasitologista de origem mexicana dizia o seguinte: se fezes fossem fluorescentes, as ruas da cidade do México não precisariam de iluminação pública. Nas cidades sem rede de esgoto, como Manaus e outras no estado do Amazonas, a frase irônica do professor mexicano poderia ser questionada? Como este vírus é excretado pelas fezes, torna-se patente que a sua transmissão dá-se através da via fecal-oral. A transmissão fecal-oral ocorre através da ingestão ou contato oral direto de partículas de fezes infectadas pelo VHA. Tais partículas virais estariam presentes na água (não potável) e alimentos contaminados.

Todo indivíduo que possui o triste hábito de não lavar as mãos após defecar e se estiver infectado pelo VHA, ao manipular os mais diferentes utensílios (telefone, colheres, garfos, maçanetas de porta, toalhas, etc), poderá impregná-los com partículas de fezes contendo o VHA e, consequentemente, infectar indiretamente outras pessoas ou familiares. Você sabia que pequenos agricultores fertilizam sua horta com fezes humanas? Beijar, manter relação sexual e sentar no vaso sanitário não transmite o VHA.

Recentemente, tive a oportunidade de ler um trabalho científico publicado na famosa revista médica “The New Englnad Journal of Medicine”, sobre um surto de hepatite aguda pelo VHA que ocorreu na Pennsylvania, EUA, entre outubro e dezembro de 2003. De um total de 527 casos de hepatite aguda pelo VHA ocorrido neste curto espaço de tempo, 425 pacientes tinham frequentado um restaurante popular (comida mexicana), sendo que 356 tinham jantado entre 3 e 6 de outubro. Destes 356, a maioria comeu salada crua, cebola em rodelas, pimenta verde, tomate e cebolinha verde. Os autores deste estudo concluíram que a causa deste surto de hepatite aguda, inclusive com três mortes, tinha sido a ingestão da tal salada contendo “cebolinha verde”, proveniente do México. A contaminação da “cebolinha verde” com partículas de fezes contendo o VHA provavelmente ocorreu durante a irrigação com água contaminada ou através do contato dos filhos (crianças) dos agricultores mexicanos com tal tempero. Através de técnicas especiais, descobriu-se que todos os doentes foram contaminados com o mesmo vírus. Sabe-se que partículas fecais ou virais são muito difíceis de serem retiradas das superfícies dos vegetais ao serem lavados com água corrente. Todos os vegetais devem ser deixados de molho em água contendo hipoclorito de sódio, como é o recomendado pelas autoridades da saúde.

Hepatite aguda tipo A
José Carlos Ferraz da Fonseca
Médico especialista em Doenças do Fígado (Hepatologia)
Foto revelando moderada icterícia (olhos amarelos) em um paciente com hepatite aguda tipo A (foto pertencente ao arquivo do editor deste blog).


Do ponto de vista clínico, como se comportaria um paciente que adquire hepatite aguda ocasionada pelo vírus A? Do provável contato com o vírus da hepatite A e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas (período de incubação) da doença, este período pode variar de duas semanas a dois meses.

Nossa experiência já soma mais de dois mil casos diagnosticados de hepatite aguda ocasionada pelo VHA. Sabemos de antemão que grande parte dos infectados pelo VHA não desenvolvem qualquer tipo de doença (60%-80% dos casos). Na cidade de Manaus, a hepatite aguda de maior ocorrência é provocada pelo VHA (70-90% dos casos), sendo mais comum entre crianças e adolescentes.

Daqueles que desenvolvem hepatite aguda, observamos que os principais sinais e sintomas por ordem de importância foram: olho amarelo (icterícia); febre e diarréia (mais comum em crianças); vômitos; enjôos (náuseas); urina cor de guaraná regional do Amazonas (colúria); dor abdominal (mais freqüente em crianças) e cansaço fácil (fadiga). O quadro clínico pode ser mais intenso à medida que aumenta a idade do paciente. O desaparecimento dos sinais e sintomas geralmente ocorre em média de 25 dias entre crianças e 40 dias entre adultos. Contudo, a doença pode prolongar-se por um período de até seis meses (hepatite aguda A prolongada) e tal fato ocorre com maior freqüência em pacientes adultos jovens.

Durante o curso da hepatite aguda pelo VHA, alguns pacientes podem apresentar manifestações clínicas consideradas raras, tais como: urticária (lesão semelhante à produzida pelo contato da pele com a urtiga e que é acompanhada de coceira ou ardor intenso), artrite (inflamação das articulações), pancreatite aguda (inflamação do pâncreas). A hepatite aguda A raramente evolui para a forma fulminante, não somente em crianças como em adulto. Todavia, pessoas portadoras crônicas dos vírus das hepatites B e C podem desenvolver formas fulminantes de hepatite ao se infectarem com o VHA. Sempre aconselhamos que todos os portadores do VHB e VHC com ou sem doença hepática, vacinem-se contra o VHA.

Como se faz o diagnóstico de uma hepatite aguda pelo VHA? Em primeiro lugar, pelo quadro clínico que o paciente apresenta (acima descritos) e, em segundo lugar, pelos exames laboratoriais. Quais seriam estes exames e os resultados esperados? O aumento das taxas das aminotransferases (enzimas que aumentam no sangue quando o fígado é agredido) e bilirrubinas (responsável pela coloração amarelada dos olhos e pele). A positividade no soro dos anticorpos contra o VHA da classe IgM (anti-HAV IgM) fecha o diagnóstico de hepatite aguda A.

Diferente dos outros vírus da hepatites B (VHB), C (VHC) e D (VHD), a infecção aguda pelo VHA não evolui para a cronicidade e nem deixa seqüelas. Todas os pacientes que desenvolvem quadro de hepatite aguda pelo VHA se curam: apesar do médico, com o médico ou sem o médico. O fígado recupera-se totalmente.

Existe algum tipo de tratamento específico para a hepatite aguda A? Para combater o vírus, não. Todavia, se o paciente apresentar febre ou outra manifestação clínica da doença, prescreve-se tratamento sintomático.

Com relação a dieta, deve-se evitar frituras, todos os tipos de gorduras, chocolate (aumenta o tamanho do fígado) e bebida alcoólica (agride mais o fígado). O açúcar faz mal para quem está com hepatite aguda? Não. Sempre aconselhamos aos pacientes que comam doces na sobremesa do almoço e jantar, principalmente o “suspiro”, aquele doce feito com clara de ovo (proteína) e açúcar (calorias). Por outro lado, sugerimos às supermães e madrinhas que não devem forçar os seus filhos e afilhados doentes a comerem doces exageradamente, pois alguns pacientes podem ficar enjoados e até vomitarem. Tenho pacientes que até hoje fazem “análise” em decorrência dos traumas provocados pelo excesso de zelo gastronômico das mães, tipo: pudim de leite, goiabada, doce de leite e leite condensado de 30 em 30 minutos (história fictícia ilustrativa).

O repouso deve ser absoluto? Não necessariamente, evite esforços físicos exagerados.

Como se prevenir contra a infecção pelo VHA? Fácil, basta evitar ingerir água não potável e alimentos contaminados, principalmente os feitos na rua e sem higiene. Existe uma vacina contra o VHA que protegeria mais de 98% dos vacinados. O único problema de tal vacina é o preço exorbitante. Por tal razão, a referida vacina ainda não pôde ser introduzida no calendário de vacinação em nosso país.

Quem deve ser testado para o vírus da hepatite C (VHC)* ?

José Carlos Ferraz da Fonseca

Médico especialista em Doenças do Fígado (Hepatologia)

INDICAÇÕES PARA TESTAR A INFECÇÃO PELO VHC EM PACIENTES SEGUNDO O “NÍVEL DE RISCO*

1- A PESQUISA DO ANTICORPO CONTRA O VHC (ANTI-HCV) NO SANGUE (EXAME SOROLÓGICO) DEVE SER OFERECIDA AOS SEGUINTES GRUPOS OU FATORES DE MAIOR RISCO:

1.usuários de drogas injetáveis, inclusive a aqueles que o fizeram só uma vez em qualquer época da vida.
2. pessoas que receberam fatores sanguíneos antes de 1992.
3. indivíduos que receberam transfusão de sangue ou transplantes de órgãos antes de 1992.
4. pessoas em hemodiálise.
5. pacientes que apresentem dois resultados de aminotransferases (transaminases) anormais, ou que apresentem qualquer outra evidencia de dano hepático.
6. profissionais da área da saúde após acidente biológico ou exposição percutnea ou nas mucosas com sangue contaminado.
7. filhos de mães (anti-HCV positivo) contaminadas.
8. HIV positivos.
9. jogadores de futebol e atletas que utilizaram seringas de vidro e agulhas (esterilizadas indevidamente) coletivamente nas décadas de cinquenta, sessenta, setenta e oitenta.


2- O TESTE DEVERIA SER CONSIDERADO OU AVALIADO NOS SEGUINTES GRUPOS DE RISCO INDEFINIDO:

1. pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou histórico de doenças sexualmente transmissíveis.
2. parceiros sexuais, por longo tempo, de infectados com hepatite C.
3. usuários de cocaína inalada.
4. indivíduos com tatuagens ou piercings (Brincos ou piercings no lóbulo da orelha não é considerado risco)
5. transplantados que receberam tecidos, como córneas, pele, esperma ou óvulos


3- O TESTE NÃO É NECESSÁRIO NOS SEGUINTES GRUPOS DE BAIXO RISCO:
1. profissionais da saúde sem evidencias de exposição acidental.
2. companheiros ou familiares (sem contato sexual) de portadores de hepatite C.
3. mulheres grávidas.
4. população em geral.

*ATENÇÃO: O teste deve ser oferecido às pessoas com possibilidade de infecção. Para identificar esses indivíduos, todos os pacientes devem ser questionados sobre os fatores de risco. Os profissionais de saúde devem considerar o teste, em uma avaliação individual, pois pacientes que relatam fatores de risco de exposição ao vírus da hepatite C, são de grupos muito indefinidos. Deve ser informado a todas as pessoas com possibilidades de exposição ao vírus da hepatite C da disponibilidade de realizar o teste.

O fígado na gravidez

José Carlos Ferraz da Fonseca

Médico especialista em Doenças do Fígado (Hepatologia)




Durante a gravidez, sabemos que o tamanho do fígado e a sua irrigação se mantêm normal durante todo o período de gestação. Se existem alterações das funções do fígado durante a gestação, estas são mínimas e estão principalmente relacionadas com a elevação no sangue de alguns marcadores das funções hepáticas. Os principais marcadores seriam a fosfatase alcalina (enzima de origem hepática) e a albumina. Com relação à fosfatase alcalina, quanto maior o tempo de gestação, maiores taxas são detectadas. Os maiores níveis desta enzima são encontrados antes do parto. Este aumento deve-se ao aparecimento de uma outra enzima de origem placentária.

Na gravidez, a queda dos níveis de uma proteína denominada de albumina (outro marcador da função hepática) é um achado constante e deve-se à diluição do sangue que ocorre na mulher gestante. Os níveis baixos desta proteína na gestante podem ocasionar desde um simples inchaço (edema) nas pernas ou até um quadro de eclâmpsia. Se durante a gestação ocorrer elevação das taxas de bilirrubinas (o aumento da bilirrubina no sangue seria responsável pela coloração amarelada do globo ocular e da pele) e das aminotransfersase (enzimas produzidas no fígado que aumentam quando o mesmo é agredido), aí devemos levar em consideração que existe uma indicação de problemas no fígado da gestante.

As doenças do fígado que ocorrem durante a gravidez são classificadas em três grupos, a saber: doenças do fígado próprias da gravidez; doenças do fígado ocorridas na gravidez; gravidez complicando doenças do fígado pré-existente.

Com relação às doenças do fígado próprias da gravidez, as mais importantes seriam:

1.- colestase intra-hepática da gravidez (retardamento ou interrupção do fluxo da bile dentro do fígado). Esta doença se caracteriza pelo amarelo dos olhos (icterícia) e coceira (prurido). Geralmente, o quadro de icterícia aumenta no terceiro trimestre da gravidez e observa-se escarificações na pele provocadas pela coceira (acúmulo de bilirrubinas e de outras substâncias no sangue e na pele). O maior problema desta doença relaciona-se ao feto, pois observa-se um maior número de sofrimento fetal e natimortos. Após o trabalho de parto, os sintomas desaparecem e a doença não deixa seqüelas na mãe.

2.- esteatose aguda na gravidez (infiltração gordurosa no fígado). Aparece no início do último trimestre da gravidez e caracteriza-se por vômitos, enjôos, dor em todo abdome, dor de cabeça constante e olhos amarelo. Algumas gestantes apresentam hemorragia digestiva, pressão alta, barriga-d’água (ascite) e inchaço nas pernas (edema). Sinais de pré-eclâmpsia ou toxemia gravídica (alta pressão sanguínea e aumento das proteínas na urina) ou eclâmpsia são observados em 46% dos casos de esteatose aguda da gravidez.

3.- hiperemese gravídica (vômitos incoercíveis levando à desidratação grave da gestante). A presença de icterícia nestes casos é muito rara.

4.- pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. De cada dez mulheres que desenvolvem este quadro, cinco apresentam alterações laboratoriais nas funções do fígado, com aumento discreto das bilirrubinas e aminotransferases. Das doenças do fígado próprias da gravidez, a mais grave seria a ruptura espontânea do fígado relacionada à pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. Em nossa experiência, das doenças hepáticas que ocorrem na gravidez as hepatites virais são a causas mais comuns.

Outras doenças hepáticas podem ocorrer durante a gravidez, tais como: hepatite medicamentosa, inflamações na vesícula e pedra na vesícula. Se uma paciente tem alguma doença do fígado pré-existente (cirrose hepática) e engravida, a tendência é um agravamento da cirrose hepática por hemorragia digestiva (rupturas de varizes esofágicas). A paciente pode entrar em coma por falência do fígado. Sabemos que é muito difícil uma paciente com cirrose hepática engravidar. Se tal fato ocorrer, 90% das pacientes desenvolvem falência do fígado e 50-70% morrem antes do parto, durante o parto ou depois do parto.

Toda gestante deve evitar o uso de bebidas alcoólicas e algumas drogas, como a tetraciclina, pois existe um efeito muito mais agressivo destes dois agentes ao fígado durante a gestação.

Finalizando, acreditamos que este artigo teve como finalidade maior alertar a mulher gestante ou a que pretende engravidar dos riscos que ela pode ter durante a gestação, principalmente se os olhos ficarem amarelos e se ocorrer uma coceira interminável sem causa aparente.

O fígado e as lombrigas: uma história brasileira

José Carlos Ferraz da Fonseca

Médico especialista em Doenças do Fígado



Na figura A, se observa um enovelado de vermes adultos de ascaris lumbricóides (arquivo do autor).



Na figura B (foto cedida gentilmente pelo Prof.Dr. Luiz Carlos Ferreira, Departamento de Patologia, FCS-UFAM), observamos um verme adulto do ascaris lumbricóides que migrou e alojou-se dentro do fígado (setas amarelas indicando parte do corpo do ascaris).



Recordo da história que é narrada neste artigo, como se ainda fosse hoje. Apesar do fato ter acontecido no início dos anos noventa, a história contada a seguir continua atualíssima. Um grande empresário e sua família (mulher, três filhos e sogra) procuram-me no serviço público, após uma espera costumaz de algumas horas, com as seguintes queixas digestivas e achando que todos estavam com hepatite: enjôos, vômitos, dor de barriga e diarréia. As crianças não dormiam direito à noite e rangiam muito os dentes. Macaco velho, digo, experiente de lidar com pacientes nativos de uma região endêmica de tudo que é doença de terceiro mundo, pensei no mais fácil e solicitei de pronto um simples exame de fezes para toda a família. Não falei da minha suspeita de diagnóstico e nem pedi exames de sangue específicos para hepatite, apesar de ser questionado pela esposa e sogra do empresário (naquele tempo ainda não existia internet). Um dia depois, com os exames prontos e revelando um verdadeiro cemitério (três cruzes) de ovos de ascaris nas fezes, dei o veredicto final ao patriarca da família: estão todos com lombriga. O diagnóstico caiu como um petardo no paciente empresário. Este ficou lívido e mostrou-se indignado com o meu sutil diagnóstico. Passado o susto, agora com um risinho sarcástico, soltou a bomba: “Doutor, lombriga não é doença de pobre? Como é que pode, meu estimado serventuário do estado (frase menos agressiva que encontrei para não citar o codinome que recebi do paciente naquele momento)? Tudo em casa é limpo, só bebemos água fervida e filtrada, ninguém come terra, só comemos verdura importada, as crianças não andam descalças, lavamos as mãos antes das refeições e depois que defecamos. Não é erro de laboratório público? Não trocaram os potes que continham as minhas fezes e da minha família?”. Educadamente, pediu desculpas e disse categórico: “vou procurar um médico particular e não acredito no seu diagnóstico”. Indiretamente quis dizer o seguinte: não acredito em médico que atende somente o proletariado. Tentei entregar os resultados dos exames, não aceitou, deu meia volta, apesar da sala apertada e sem ar condicionado e foi embora de vez. Fiquei a ver lombrigas, digo, navios...

O que a história acima narrada tem a ver com o título deste artigo? Muita coisa, comece a acreditar. Primeiro, lombriga não é doença só de pobre; é de rico também e daqueles que não moram ou estudam na Suíça. Segundo, que o verme Ascaris lumbricóides, conhecido popularmente como “lombriga”, acomete grande parte da população brasileira de uma maneira geral, atingindo cerca de 70 a 90% das crianças entre 1 ano e 10 anos de vida. Terceiro, ainda se morre no Brasil de obstrução dos intestinos ou das vias biliares por enovelamento do verme adulto do ascaris (lombriga). Quarto, muitos brasileiros excluídos do processo social-econômico se sufocam ao eliminarem lombrigas pela boca e narina. Quinto, todos os vermes que teimam invadir e habitar nosso intestino passam obrigatoriamente pelo fígado ou se alojam na vesícula biliar e a partir daí podem provocar doenças que podem ser benignas ou graves.

Adquire-se a ascaridíase (doença ocasionada pelo Ascaris lumbricóides) através da ingestão dos ovos dos vermes contidos nos alimentos (verduras e legumes mal lavados) e água não potável. Uma ampla quantidade de larvas (primeiro estado do verme após rompimento do ovo) e vermes adultos de ascaris pode alcançar o fígado por via sangüínea, veias e artérias do fígado e biliar (vesícula biliar). Na forma larvária (primeiro estado do verme), o ascaris é capaz de provocar lesão do fígado e, conseqüentemente, hepatite, apesar de ser um achado clínico muito raro. Todavia, se ocorrer uma alta infestação (invasão do organismo) de ascaris no intestino (mais de trinta vermes adultos), podemos observar os seguintes sinais e sintomas, apesar de não serem típicos e exclusivos da ascaridíase: urticária (erupção na pele semelhante à provocada pelo contato da planta denominada de urtiga), enjôos, vômitos, diarréia, nervosismo nas crianças, ranger de dentes, insônia, crises epileptiformes (epilepsia) e dor na barriga.

Quando ocorre comprometimento do fígado, o quadro clínico depende do número de ascaris que invadem as vias biliares dentro do fígado ou fora dele (vesícula biliar). O que acontece? Após passar por vários órgãos do organismo, o verme se torna adulto no intestino e por sua grande mobilidade migra para as vias biliares. Dependendo do número de vermes adultos, ocorre ou não a obstrução da vesicular biliar, não deixando passar a bile para o intestino, ocasionando o que se segue: dor intensa debaixo da costela direita semelhante à da cólica biliar (dizem que dói mais do que ter um filho pela via natural), enjôos e vômitos. Três a quatro dias depois o paciente refere febre e os olhos ficam amarelos. O verme pode migrar da vesícula biliar para dentro do fígado e aí o estrago é grande, provocando abscesso ou infecção generalizada. Se não forem tomadas medidas urgentes, de caráter estritamente médico, o paciente morre.

Como o prezado leitor pode ter observado neste artigo, o título “o fígado e as lombrigas: uma história bem brasileira” não é fictício e é até real. Finalizando, termino este artigo fazendo uma pergunta. Quando foi a última vez que você fez um exame de fezes? E se as suas fezes estiverem cheias de ovos de ascaris? O que você vai fazer? Tratar-se ou questionar o seu médico? Hoje, sabemos que basta um comprimido (dose única) para tratar um paciente com ascaris. Claro, desde que o mesmo não seja portador de complicações maiores, tal como abscesso no fígado.

Manga, tucumã e abacate fazem mal para o fígado?
José Carlos Ferraz da Fonseca
Médico especialista em Doenças do Fígado (Hepatologia)



Todo brasileiro que se preza foi criado ouvindo as seguintes crendices:

a) de manhã, laranja é ouro; de tarde, laranja é prata; de noite, laranja mata;
b) não pisa no chão frio, dá pneumonia;
c) prender xixi, dá cistite;
d) quem brinca com fogo à noite faz xixi na cama;
e) fazer sexo depois do almoço faz mal;
f) melancia com cachaça faz vomitar o fígado;
g) comer peixe e carne misturados, além de falta de respeito, faz mal;
h) cobra não morde mulher menstruada por que, se o fizer, morrerá;
i) beber água com o rosto voltado para o sol deixa a boca torta;
j) contar estrelas com os dedos faz nascer verruga.

E por aí vão as inúmeras crendices que herdamos, desde o tempo do império. Entretanto, as crendices que me motivaram escrever este artigo são cômicas e bastante interessantes do “ponto de vista” médico: “comer manga com febre faz mal” ; “leite com manga é veneno” ; “manga verde talha o estômago e o fígado”; “manga e abacate são um veneno pro fígado”. Será que o povo tem razão? Com certeza, não. Primeiro, é difícil alguém com febre querer comer manga. Segundo, leite ou creme de leite com manga dá uma sobremesa de tirar o chapéu. Agora, se o leitor gosta de comer manga verde (altamente indigesta) com sal, abacate carregado no açúcar ou leite condensado, com certeza vai passar mal, principalmente se for hipertenso ou diabético, respectivamente.

É certo que tudo que inalamos ou deglutimos, obrigatoriamente, passa pelo fígado. E se comermos manga, abacate, tucumã ou outras frutas, o que acontece com o nosso fígado? Dói? Incha? O olho fica amarelo? A boca fica amarga? Posso lhes afirmar que nada disso acontece e veja o porquê: tanto na manga, como no abacate e em outras frutas regionais (cupuaçu, jaca, graviola, ata, maracujá, maracujá do mato, abricó, biribá, ingá, pajurá, mari-mari, carambola, cajarana, tucumã, pupunha, buriti, açaí), encontram-se altos teores de açúcares (frutose), gordura monosaturada (não faz mal, é saudável), vitaminas e proteínas. O órgão que poderia sofrer com algumas frutas aqui citadas seria o estômago, devido ao alto grau de acidez contido em algumas frutas (cupuaçu, maracujá, carambola). Para quem tem úlcera ou gastrite, é dor na certa. Outras frutas como a pupunha e jaca, se consumidas em alta quantidade, podem provocar empachamento e outros distúrbios digestivos.

Recentemente, recebi a “visita tensa” de três familiares de um paciente portador de cirrose no fígado. Conversa vem, conversa vai sobre a doença do pai, uma das filhas questionou minha conduta médica no que tange a dieta que eu tinha indicado ao pai, com a seguinte pergunta: “Dr. José Carlos, nós estamos preocupados com o papai. Veja só: ele diz que foi autorizado pelo senhor a comer manga, abacate, tucumã e outras frutas mais. É verdade ou o papai, sempre extravagante, está mentindo ou o senhor exagerou?”. Expliquei aos familiares estressados que as tais frutas, sem excesso, só fariam bem ao pai com o grave problema no fígado. A manga e o tucumã teriam altos teores de vitamina K1 (no fígado com cirrose existe uma deficiência de tal vitamina), seriam frutas ricas em fibras e ajudariam o paciente na eliminação de fezes (pacientes com cirrose precisam defecar pelos menos duas vezes ao dia, senão podem desenvolver problemas de comportamento). A manga e o tucumã são altamente calóricos e possuem gordura monosaturada, rica em vitamina E (mantém as células do fígado saudáveis e tem ação antioxidante, ajudando o fígado no seu trabalho de depurar o que não presta ao nosso organismo). “Tudo bem”, dizem as filhas, “o senhor conseguiu nos convencer sobre a manga e o tucumã, entretanto, nos convença sobre o abacate, “pois sabemos que é um veneno para o fígado”. Pacientemente expliquei que o abacate, apesar da fama de ser gorduroso, não faz mal para ninguém, nem para passarinho ou papagaio que faz ninho e bebe em alambique. A gordura que o abacate contém é do tipo monosaturada, rica em vitamina E, sendo altamente saudável, provocando, pelo seu consumo, o aumento do HDL-colesterol (benéfico à saúde) e diminuição do LDL-colesterol (colesterol ruim para o organismo).

Não sei se as filhas do paciente deixarão que ele siga a dieta prescrita com manga, abacate e tucumã. Como a visita foi muito rápida, esqueci de dizer algo às três filhas e aqui vai o recado: o pai não deve comer manga com sal (pacientes cirróticos não podem comer muito sal, senão incham a barriga e os pés), manga verde (altamente indigesta), abacate com farinha e leite condensado (leite deve ser evitado entre pacientes com cirrose), tucumã no pão (sanduíche), carregado na manteiga (pão tem sal, manteiga tem gordura que faz mal ao fígado sadio ou doente).

Se pacientes com cirrose hepática podem comer manga, abacate e tucumã, aproveite e mate seus desejos. Contudo, não exagere, seja um moderado com o seu fígado e consuma pequenas fatias de manga, tucumã e abacate. Lembre-se: são alimentos altamente calóricos e você poderá ganhar alguns quilinhos a mais.

Tumores benignos do fígado (cisto hepático e hemangioma cavernoso)

José Carlos Ferraz da Fonseca

Médico especialista em Doenças do Fígado (Hepatologia)


Imagem revelando inúmeros cistos hepático (fígado policistico). A imagem aqui postada encontra-se disponivel no blog ciencia-atual.blogspot.com/2008_10_01_archive...







Imagem do fígado revelando inúmeros cistos hepático (setas amarelas).
A foto foi obtida no site medicine.medscape.com/article453831-diagnosis







Imagem revelando a presença de um grande cisto hepático (setas amarelas). Podemos observar a vesícula biliar (seta branca) e parte do lobo direito e esquerdo do figado (setas verdes).Foto obtida livremente no site www.liver.co.uk/cystic-disease.hmtl (Professor Nariman Karanjia MS FRCS)






Imagem do fígado revelando lesão única avermelhada (setas ), caracterizando o hemangioma cavernoso. A imagem aqui postada encontra-se disponível livremente (free) no site da Universidade de Yowa (http://www.vh.org), desde que seja postada para fins educativo



Imagem (tomografia computadorizada)  revelando a presença de um grande cisto hepático (setas vermelhas). A foto aqui postada pertence ao arquivo do editor deste blog







Entre os tumores comuns e benignos do fígado, dois tipos preocupam muito mais os pacientes do que os médicos. Na minha experiência e revisando um total de 264 casos de tumores ou falsos-tumores benignos do fígado, observei que o primeiro e mais freqüente seria o cisto hepático simples ou múltiplo (espécie de tumor, cheio de líquido ou de outras substâncias anormais e que se forma acidentalmente); o segundo, o hemangioma cavernoso (espécie de tumor com vasos sanguíneos). Habitualmente, esses tumores são diagnosticados acidentalmente em exames de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética) ou através de cirurgias exploradoras.

Caro leitor, feita a apresentação dos dois tumores do fígado, é-me altamente benéfico esclarecer algumas ou várias dúvidas que martelam e preocupam quem as tem.

Com relação ao cisto simples ou múltiplo do fígado, este é o mais freqüente em minha clínica diária e o considero como um falso tumor. Este cisto se caracteriza por ter uma parede fina, geralmente localizado na superfície do fígado, contendo um líquido claro. Pode se localizar em qualquer parte do fígado e é único em 85% dos casos. A ultra-sonografia é o melhor método no seu diagnóstico, sendo superior a tomografia e ressonância magnética.

Uma grande parte dos pacientes não apresenta qualquer tipo de queixas e os exames laboratoriais (sangue) relacionados com a função do fígado estão normais. Por outro lado, um pequeno número de portadores de cisto hepático, menos que 10%, se queixam de dores abdominais, desconforto e sensação de peso, principalmente no lado direito do abdome, geralmente abaixo das costelas correspondentes. Em decorrência do aumento destes cistos no fígado, esses cistos podem comprimir a vesícula biliar e obstruir a passagem da bile (substância amarelo-esverdeada secretada pelo fígado), provocando o aparecimento de icterícia (olhos e pele amarela). Todavia, isto ocorre com uma frequência mínima. Não existe qualquer tipo de droga que provoque diminuição ou desaparecimento destes cistos no fígado.

Raramente ocorre algum tipo de complicação mais grave com a presença de cistos no fígado. O único problema é que tais cistos podem aumentar consideravelmente de tamanho com o passar do tempo, 10-30 anos desde o diagnóstico, e pode ocorrer que o paciente apresente muita dor abdominal por compressão de outros órgãos contidos na cavidade do abdome. Se tal fato ocorrer, existiria indicação de procedimento cirúrgico.

Todo paciente portador de cisto hepático único ou múltiplo deve ser mantido em observação periódica, com seguimento orientado por ultra-sonografia. Felizmente e até o presente momento, nenhum paciente de minha clínica particular teve necessidade de submeter-se a qualquer cirurgia para remoção dos cistos (fenestração), sejam superficiais ou profundos.

O segundo tipo de tumor mais comum em minha casuística é o hemangioma cavernoso hepático (tumor vascularizado). Geralmente, o diagnóstico ocorre assim: ao realizar uma ultra-sonografia de rotina ou por outro motivo médico, uma pessoa se surpreende com a sugestão do laudo da presença de hemangioma no fígado. O diagnóstico de hemangioma só é confirmado pelo eco-dopller colorido (exame ultrasonográfico mais moderno), pela tomografia computadorizada ou pela ressonância magnética. Como o diagnóstico dar-se-ia através de achados acidentais por exames de imagem, subentende-se que a maioria dos pacientes não apresenta qualquer tipo de queixa. Em geral, os portadores de hemangioma hepático, mais freqüente em adultos, são totalmente assintomáticos. O hemangioma tem dimensões pequenas, menos que 5 cm, e localiza-se na maioria dos casos no lobo direito do fígado, bem próximo da superfície do fígado. Quando sintomáticos, os pacientes geralmente se queixam de dores na chamada boca do estomago (abdome superior) ou sensação de peso no lado direito do abdome (área correspondente à localização do fígado).

Em crianças, o quadro pode ser mais grave, inclusive com ruptura espontânea deste tumor e aparecimento de icterícia (olhos e pele amarela) por obstrução das vias biliares. Durante a gravidez, pode ocorrer crescimento ocasional deste tipo de tumor. Pacientes portadores desses tumores no fígado devem tomar cuidados com traumas na região abdominal. Solicito sempre de meus pacientes portadores de hemangioma e pertencentes ao sexo masculino que evitem jogar futebol ou praticar lutas orientais.

O tratamento do hemangioma depende do seu tamanho, de sua localização, dos sintomas ou sinais e do risco de remoção cirúrgica. Só existe indicação cirúrgica se tal tumor for volumoso por demais e comprimir outros órgãos. A base do tratamento é apenas manter o paciente em observação médica periódica através de exames de imagem. Existem relatos na literatura médica da remissão espontânea desses tumores.

Café faz bem ou mal para o fígado?
José Carlos Ferraz da Fonseca
Médico especialista em Doenças do Fígado (Hepatologia)



O título deste artigo é uma das perguntas mais freqüentes por parte dos meus pacientes na clínica diária. Geralmente digo que não faz mal, mas sempre inseguro por falta de informações científicas confiáveis, pois sei de outros efeitos colaterais que o café (coffea arabica) consumido em altas doses e muito quente provoca, principalmente no aparelho digestivo, tais como: câncer de esôfago, câncer de faringe, gastrite, úlcera gástrica e câncer de reto (parte final do intestino grosso). Tanto a gastrite como a úlcera gástrica, diagnosticadas em grandes bebedores de café (mais de oito xícaras por dia), ocorrem pelo aumento da secreção ácida (ácido clorídrico) do estômago, ação esta promovida pela cafeína. Altas doses de café podem provocar também nervosismo, insônia, aumento da pressão arterial e dos níveis do colesterol total.

O café que bebemos contém: cafeína, potássio, magnésio, cálcio, ferro, sódio, gorduras, açucares, sais minerais, substâncias antioxidantes e vitaminas do complexo B. As propriedades benéficas do café são inúmeras e as consideradas mais importantes seriam:

a) a melhora do humor;
b) estimula a memória,
c) melhora da atenção e concentração;
d) diminui a incidência de depressão;
e) aumenta a energia física sem causar dependência;
f) evita o consumo de álcool e drogas em jovens;
g) alivia as dores de cabeça.

Diversos trabalhos científicos revelam que o café teria propriedades medicinais comprovadas, tais como:

a) no controle do alcoolismo;
b) redução em 30% o aparecimento do diabetes tipo 2;
c) na diminuição do risco de contrair doença de Parkinson;
d) prevenção do câncer de colon (parte do intestino grosso);
e) risco menor (40%) de desenvolver pedras na vesícula biliar.

Os resultados obtidos nesses estudos científicos são muito discutidos e os próprios autores recomendam que as pessoas não tomem café exageradamente como forma de tratamento e prevenção.

Com relação ao fígado, o café faz bem ou mal? De acordo com dezenas de artigos médicos publicados recentemente (2001-2011), o café faz mais bem para o fígado do que mal. Escolhi entre tantos artigos, quatro estudos que considerei de alto padrão científico e que foram realizados em três países diferentes: Japão, Itália e Estados Unidos. No estudo realizado no Japão (agosto 2001), os resultados revelaram que em pacientes japoneses que consumiam mais de cinco xícaras de café por dia ocorria uma diminuição significativa das enzimas hepáticas (alanina aminotransferases-AST/ALT), que se encontravam previamente aumentadas pelo consumo de álcool.

Um estudo realizado na Itália (outubro 2001) revela que o consumo de quatro ou mais xícaras de café ao dia seria capaz de inibir o aparecimento da cirrose hepática em pacientes alcoólatras ou não. Segundo os autores, o café, em doses de quatro ou mais xícaras por dia, teria uma ação protetora ao fígado contra o álcool . Por favor, mesmo conhecedor destes resultados científicos, tome café e álcool moderadamente, já que tal “proteção ao fígado” não acontece com todo mundo e você pode ser uma exceção.

Um outro estudo concretizado também na Itália (abril 2005) é muito interessante e sugere que o consumo de café por mais de uma década (mais de três xícaras por dia) reduz o risco de um indivíduo desenvolver câncer primário de fígado (leia artigo publicado neste blog sobre câncer primário de fígado), quando comparados com os não bebedores de café. Os resultados obtidos nesse estudo estão sendo questionados, por uma simples razão metodológica: os autores não informam sobre o consumo de tabaco entre os pacientes estudados, mesmo sabendo que o cigarro é uma das causas de câncer de fígado (leia artigo publicado neste blog sobre o cigarro e o fígado).

A pesquisa mais interessante foi realizada nos Estados Unidos (dezembro 2005) e sugere que o consumo de café e chá estaria associado à baixa incidência (números de casos novos) de doenças hepáticas crônicas, tendo como exemplo principal a cirrose hepática. Pacientes com hepatite crônica alcoólica ou de origem viral que fazem uso constante de café ou chá teriam uma evolução mais lenta para cirrose do que aqueles portadores de hepatite crônica sem hábito de tomar café. De acordo com os autores, duas xícaras de café ou chá por dia seriam suficientes para diminuir os problemas do fígado, inclusive internações hospitalares intercorrentes da doença crônica do fígado.

Novos estudos publicados e realizados na França (2011), reforçam o efeito hepatoprotetor do café entre portadores de hepatite crônica C. Um total de 238 pacientes virgens de tratamento com hepatite crônica C histologicamente comprovado, foram incluídos no estudo.O consumo diário de cafeína foi calculada como a soma dos valores médios de ingestão de café com cafeína, chá e refrigerantes que contêm cafeína.. Pacientes (154 homens, 84 mulheres, com idade média de 45 ± 11 anos) foram classificados de acordo com quartidade de consumo de cafeína: grupo 1 (225mg/dia <, n = 59), grupo 2 (225-407mg/dia, n = 57), grupo 3 (408-678mg/dia, n = 62) e grupo 4 (> 678mg/dia, n = 60). Pela análise multivariada, o consumo de cafeína diária superior a 408mg/dia (3 xicaras ou mais por dia) foi associado com um menor risco de atividade da classe inflamatoria hepática. O consumo de cafeína superior a 408mg/day (3 xícaras ou mais) está associada com atividade histológica reduzida em pacientes com hepatite C crônica. Estes resultados suportam potenciais propriedades hepatoprotetora da cafeína na doença hepática crônica.

Finalizando este artigo sobre a relação fígado e o ato de beber café, fica patente ao leitor que o café tomado moderadamente só faria bem ao seu fígado, apesar de não sabermos qual ou quais os componentes de tal bebida que agiria protegendo seu fígado. Mas não esqueça que o café pode provocar outras doenças, inclusive câncer e é bom evitar ingerir café muito quente e mais do que cinco xícaras por dia.